Нейротрофическая система мозга: нейропептиды, макро- и микроэлементы, нейротрофические препараты. лекция

Коротко о том, как действуют антидепрессанты

1. Нарушают обратный захват медиатора в нервное окончание, тем самым повышая его концентрацию в синаптической щели и усиливая его действие на рецепторы. Возможно как раздельное нарушение обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) и норадреналина (ребоксетин, атомоксетин), так и одновременное нарушение захвата обоих медиаторов (амитриптилин).2. Усиливают выброс медиаторов из нервных окончаний (миртазапин и запрещенный в настоящее время тианептин).3. Подавляют активность фермента МАО-А и тем самым сохраняют медиатор от разрушения (моклобемид).4. Стимулируют серотониновые рецепторы 1 подтипа (вилазодон), активация которых связана с облегчением депрессивной симптоматики («хорошие» рецепторы).5. Блокируют серотониновые рецепторы 2 типа («плохие» рецепторы), которые отвечают за развитие тревожной и депрессивной симптоматики (тразодон).

Этапы развития нервной системы

Диффузная нервная система наиболее древняя, имеется у кишечнополостных (гидра) животных. Такая нервная система характеризуется множественностью связей соседних элементов, что позволяет возбуждению свободно распространяться по нервной сети во все стороны.

Этот тип нервной системы обеспечивает широкую взаимозаменяемость и тем самым большую надёжность функционирования, однако эти реакции имеют неточный, расплывчатый характер.

Узловой тип нервной системы типичен для червей, моллюсков, ракообразных.

Он характерен тем, что связи нервных клеток организованы определённым образом, возбуждение проходит по жёстко определённым путям. Такая организация нервной системы оказывается более ранимой. Повреждение одного узла вызывает нарушение функций всего организма в целом, но она по своим качествам быстрее и точнее.

Трубчатая нервная система характерна для хордовых, она включает в себя черты диффузного и узлового типов. Нервная система высших животных взяла всё лучшее: высокую надёжность диффузного типа, точность, локальность быстроту организации реакций узлового типа.

Лечение полинейропатии конечностей

Лечение направлено на устранение основной причины поражения нервных волокон, восстановление их нормальной работы, а также устранение неприятной для пациента симптоматики.

Экспертное мнение врача

Кельбялиев Эмил Загидинович

Заместитель главного врача, врач-невролог, иглорефлексотерапевт

В зависимости от причины заболевания может назначаться:

препараты для коррекции уровня сахара в крови;
антигистаминные средств;
иммуноглобулины и глюкокортикостероиды для устранения воспаления и аутоиммунного поражения;
плазмаферез и препараты для детоксикации;
антибиотики при инфекциях.

Для восстановления нервных волокон используются:

витамины группы В (мильгамма, нейромультивит);
препараты, улучшающие кровообращение, обмен веществ и регенерацию тканей: актовигин, церебролизин, берлитион (особенно эффективен при сахарном диабете);
ангиопротекторы: трентал, пентоксифиллин;
средства для усиления проведения нервных импульсов к мышцам: нейромидин.

Симптоматическая терапия включает:

нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кеторолак), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон), анальгетики (анальгин, лидокаин) в виде таблеток, инъекций или местных форм для устранения боли;
противосудорожные средства: тебантин, катэна;
антидепрессанты при хронической боли;
снотворные средства по показаниям.

Большое значение в лечении полинейропатии имеет немедикаментозная терапия. Она включает:

общеукрепляющий и лечебный массаж для стимуляции кровообращения в тканях, их питания и регенерации, а также укрепления мышц;
электрофорез и фонофорез с анальгетиками, витаминами группы В и другими препаратами (использование электрического тока или ультразвуковых волн облегчает доставку лекарственных средств к пораженной области);
электростимуляция мышц;
магнитотерапия, УВЧ-терапия, облучение ультрафиолетом;
дарсонвализация: воздействие переменного тока высокой частоты для улучшения метаболизма и регенерации тканей;
грязелечение: грязевые аппликации на пораженную область;
лечебные ванны с минеральными водами или морской солью;
лечебная физкультура: дозированная физическая нагрузка обеспечивает укрепление мышц и улучшает кровообращение в них; при запущенной стадии заболевания необходимо начать с самого легкого комплекса и постепенно его усложнять.
классическая иглорефлексотерапия и электроакупунктура: стимулируют работу мышечной ткани и нервных волокон;
занятия с эрготерапевтом: необходимы, когда не удается полностью восстановить функцию конечности; упражнения направлены на формирование новых движений, адаптированных под возможности руки или ноги.

Для полноценного лечения требуется длительное комплексное воздействие на пораженную область. Только если пациент досконально выполняет все назначения врача, удается добиться успеха, но даже в этом случае полноценное восстановление функций нервных волокон не гарантировано.

Причины

Поражение периферических нервов может возникнуть на фоне следующих состояний:

сахарный диабет: наиболее распространенная причина полинейропатии, возникающая за счет нарушения обмена веществ в миелиновой оболочке нервных волокон; поражаются, в основном, нижние конечности;
выраженный и длительный дефицит витаминов группы В, необходимых для полноценной работы нервной системы;
инфекционные заболевания: ВИЧ, клещевой бореллиоз, проказа;
почечная недостаточность;
злоупотребление алкоголем;
острые и хронические интоксикации, в том числе лекарственные;
аутоиммунные заболевания: поражение происходит на фоне сбоя в работе иммунной системы; наиболее распространены хроническая и острая воспалительная полинейропатия (синдром Гийена-Барре);
длительное пребывание в реанимации, например, при обширных травмах или тяжелых заболевания;
воздействие ионизирующего излучения;
беременность: вынашивание ребенка может стать причиной авитаминоза и аутоиммунных поражений.

Кроме того, выделяют наследственные формы заболевания, передающиеся от родственников, а также идиопатическую полинейропатию, причину которой не удается установить.

ОБЪЁМНЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Любое
поражение, вызывающее увеличение объёма головного мозга (опухоль,
абсцесс, кровоизлияние), ликвора или крови в полости черепа, приводит к
возрастанию внутричерепного давления. О его повышении говорят при
давлении спинномозговой жидкости более 200 мм вод.ст. Чем быстрее
увеличение объёма поражения, тем быстрее ухудшается состояние пациента,
зависящее также от степени деформации и смещения мозга.

При
повышенном давлении ликвора, вызванном расширением объёмного
внутричерепного поражения, осложнения развиваются в определённой
последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального
пространства над поверхностью полушарий, уплощение извилин мозга,
сужение борозд, уменьшение бокового желудочка на стороне объёмного
патологического образования и расширение — на противоположной.
Затем возникает латеральное смещение срединных структур (межжелудочковой
перегородки, передних мозговых артерий и третьего желудочка). Наконец,
формируются внутренние мозговые грыжи — надмозолистая
(подсерповая), транстенториальная и тонзиллярная.

• Надмозолистая, или подсерповая грыжа — выпячивание поясной извилины под свободным краем мозгового серпа.

•
Транстенториальная грыжа — выпячивание мозговой ткани
медиальной части височной доли под свободным краем намёта мозжечка.
Характерно сдавление III пары черепных нервов, разрушение ядер III и
IV нервов, что приводит к нарушению движения глаз. Вокруг
водопровода мозга и в области среднего шва — многочисленные
периваскулярные кровоизлияния (вторичные кровоизлияния в мозговой ствол,
или кровоизлияния Дюре) .

• Тонзиллярная
грыжа — выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное
отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, происходит
повреждение в нём дыхательного центра и развитие апноэ. Грыжа миндалин
мозжечка вызывает нарушение тока ликвора через IV желудочек,
дальнейшее нарастание внутричерепного давления и, следовательно,
формирование «порочного круга».

НАБУХАНИЕ И ОТЁК МОЗГА

Набухание,
отёк и разжижение мозга — стадии одного процесса. Их развитие
происходит в различной последовательности (первичное набухание с
последующим вторичным отёком или первичный отёк с последующим вторичным
набуханием). Иногда отёк и набухание возникают одновременно. В англо- и
франкоязычной литературе понятия «набухание» и «отёк» мозга
тождественны.

Набухание и отёк мозга —
патологическое увеличение объёма тканей мозга (местное или диффузное,
одного или обоих мозговых полушарий) вследствие накопления в них воды.
Мозг считают набухшим, если разница между вместимостью черепа и объёмом
мозга меньше 8%. Набухание и отёк мозга возникают при различных
патологических процессах: опухолях, абсцессах мозга, черепно-мозговых
травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии,
тяжёлых интоксикациях и других процессах, определяя, в большинстве
случаев, прогноз заболевания.

Патогенез отёка
мозга сложен (нарушение водно-электролитного обмена, повышение
осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют два типа
отёка:

∨ вазогенный — при повышении
проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла и/или увеличении
фильтрационного давления;

∨ цитотоксический — при ряде метаболических нарушений.

Макроскопически
набухание и отёк мозга почти неразличимы и вызывают увеличение объёма
мозга. Мозг становится влажным и блестящим на разрезе. Видны уплощение
извилин, сужение борозд, расширенные полнокровные вены мозговой коры,
стёртость границ между белым и серым веществом мозга, уменьшение объёма
или полное исчезновение одного или обоих боковых желудочков.

Микроскопические признаки набухания, отёка и разжижения мозга различны.

Лечение

Методов лечения наследственных периферических невропатий не существует. Однако есть методы лечения для многих других форм. Вначале проводится лечение причины заболевания и проводится симптоматическое лечение. У периферических нервов есть способность регенерировать, в том случае если сохранена сама нервная клетка. Симптоматику можно нивелировать, и устранение причин определенных форм невропатии часто может предотвратить повторное повреждение.

В общем, если вести здоровый образ жизни — как поддержание оптимального веса, исключение попадание токсинов в организм, правильное питание с наличием достаточного количества витаминов ограничение или исключение приема алкоголя — могут уменьшить физические и эмоциональные эффекты периферической невропатии. Активные и пассивные физические нагрузки могут уменьшить судороги, улучшить эластичность и силу мышц, и предотвратить атрофию мышц в парализованных конечностях. Различные диеты могут улучшить желудочно-кишечные симптомы. Своевременное лечение при травмах может помочь предотвратить необратимые изменения

Бросание курение особенно важно, потому что при курении происходит спазм кровеносных сосудов, которые доставляют питательные вещества в периферические нервы и могут ухудшить симптомы невропатии. Навыки хорошего ухода, такие как тщательный уход, за ногами и ранами при диабете необходимы, потому что у этих пациентов снижена болевая чувствительность

Хороший уход позволяет облегчить симптомы и улучшить качество жизни и стимулировать регенерацию нерва.

Системные заболевания часто требуют более комплексного лечения. Строгий контроль над уровнем глюкозы в крови, как показали исследования, уменьшает нейропатические симптомы и помогает пациентам с диабетической невропатией избежать дальнейшего повреждения нервов. Воспалительные и аутоиммунные заболевания, приводящие к невропатии, можно лечить несколькими способами. Иммунодепрессанты, такие как преднизон, циклоспорин, или имуран могут быть очень эффективными. Процедура плазмофереза, при которой происходит очистка крови от иммунных клеток и антител, может уменьшить воспаление или подавить активность иммунной системы. Большие дозы иммуноглобулинов, которые функционируют как антитела, также могут подавить патологическую активность иммунной системы. Но невропатическая боль трудно поддается лечению. Умеренная боль может иногда облегчаться анальгезирующими средствами. Некоторые препараты (применяемые для лечения других заболеваний) оказались полезными для многих пациентов, страдающих от тяжелых форм хронической невропатической боли. Они включают Мексилитин, лекарство, созданное для лечения нарушения сердечного ритма (но иногда вызывающее выраженные побочные действия); некоторые противоэпилептические средства, включая габапентин, фенитоин, и карбамазепин; и некоторые виды антидепрессантов, включая трициклические, такие как амитриптилин. Инъекции местных анестетиков, таких как лидокаин или использование пластырей, содержащие лидокаин, могут облегчить сильную боль. В самых тяжелых случаях болей можно хирургически разрушить нервы; однако, результаты являются подчас временными, и процедура может привести к осложнениям.

Ортопедические изделия могут помочь уменьшить боль и уменьшить воздействие физической инвалидности. Различные ортезы для руки или ноги могут компенсировать слабость мышцы или уменьшить компрессию нерва. Ортопедическая обувь может улучшить нарушения походки, и помочь предотвратить травмы стопы у людей со снижением восприятия боли.

Хирургическое вмешательство часто может обеспечить непосредственное облегчение при мононейропатиях, вызванных ущемлением нерва или компрессией. Удаление грыжи диска вызывает декомпрессию корешка. При удалении опухолей тоже уменьшается воздействие опухолевой ткани на нервы. Кроме того, декомпрессия нерва может быть достигнута с помощью релизинга связок и сухожилий.

Серотонин, норадреналин и дофамин

На рисунке 2 тезисно представлены основные параметры моноаминовой теории депрессии. Формулы моноаминов приведены для объяснения названия этой группы веществ — они содержат только одну аминогруппу (-NH2).

Роль моноаминов в развитии депрессивной симптоматики

Рис. 2 Моноаминовая теория депрессии*Еще одна NH-группа у серотонина не является аминогруппой, это часть гетероцикла индола.Считается, что роль моноаминов в формировании отдельных симптомов депрессии неоднородна. Так, за чувство вины и никчемности, суицидальные идеи, а также нарушение аппетита может отвечать дефицит серотонина. Дофамин и норадреналин отвечают за апатию, исполнительную дисфункцию и усталость. Дефицит всех моноаминов в комплексе говорит о подавленном настроении, психомоторной дисфункции и нарушении сна.Рис.3. Saltiel P.F., Silvershein D.I. Major depressive disorder: mechanism-based prescribing for personalized medicine // Neuropsychiatr Dis Treat. 2015. 11. P. 875–88.На рисунке 3 показаны отделы головного мозга, где нарушения функции представленных моноаминов приводит к развитию депрессивной симптоматики.Как мы уже говорили, все современные клинически эффективные антидепрессанты созданы в рамках моноаминовой теории депрессии.

Растительные препараты

Растительные средства могут использоваться в качестве фоновых или вспомогательных средств для лечения патологических состояний, требующих нейрокррекции метаболизма нейронов.

Исключением можно считать (с большими оговорками) – гинкго билоба. Фитопрепараты на его основе: Гинкоум (262 рубля), Мемоплант (490 рублей), Билобил (149 рублей), Танакан (518 рублей) обладают прекрасной переносимостью из-за своей натуральности, но в качестве моносредств в лечении гипоксии мозга не используются.

Исключение может составить только назначение фитонейропротекторов беременным по рекомендации врача. Эффект подобных лекарств – это одновременное нейропротекторное действие в сочетании с улучшением кровотока конечностей, реологических свойств крови, которое фиксируется в процессе длительного (не менее полугода) лечения.

ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Поражения, вызванные метотрексатом.Метотрексат —
противоопухолевый препарат, антиметаболит, аналог фолиевой кислоты.
Морфологически выявляют очаги некроза в белом веществе больших полушарий
в зонах, прилежащих к боковым желудочкам, реже в стволовой части мозга.
В аксонах, окружающих очаги некроза, определяют участки их
расширения — аксонные сфероиды. Вблизи от очагов некроза выявляют
дистрофическую петрификацию и глиоз.

Ионизирующая
радиация при использовании в онкологической практике может оказывать
повреждающее действие на ЦНС независимо от воздействия метотрексатом и в
сочетании с ним. Наиболее важны отсроченные радиационные эффекты. К ним
относят очаги некроза в белом веществе и различные опухоли ЦНС.

Окись
углерода вызывает изменения в ткани мозга вследствие гипоксии.
Макроскопически выявляют гиперемию, петехиальные кровоизлияния, отёк
мозга. Нередко обнаруживают двусторонний некроз бледного шара.

Типы нейромедиаторов и их функции

Вот наиболее важные нейромедиаторы и роли, которые они выполняют:

Ацетилхолин. Основные функции ацетилхолина и механизмы его действия: среди различных типов нейромедиаторов ацетилхолин является нейромедиатором, ответственным за стимуляцию мышц. Он отвечает за активацию двигательных нейронов, а также участвует в различных областях мозга, связанных с обучением, памятью или возбуждением. Кроме того, ацетилхолин считается союзником в борьбе с неврологическими нарушениями.

Основная функция ацетилхолина — улучшить когнитивные навыки. Это основа функции воспоминаний, способности к концентрации и логического рассуждения. Он также отвечает за переход из состояния бдительности в состояние сна.

Ацетилхолин локализован в различных частях центральной нервной системы, а также в синапсах желез и мышц.
Дофамин. Он связан с удовольствием и чувством расслабления.

Среди основных функций дофамина — регуляция памяти, обучения, и он играет важную роль в принятии решений. Мотивация и любопытство также связаны с этим нейромедиатором.

Дофамин отвечает за регулирование эмоций удовольствия. Если мы регулярно употребляем никотин или алкоголь, они повышают уровень дофамина в нашем организме, вызывая это чувство удовольствия и расслабления.

Этот нейромедиатор находится в вегетативной нервной системе.

Адаптогены

К адаптогенам относятся средства растительного происхождения, обладающие нейротропным эффектом. Наиболее распространенными среди них являются: настойка элеутерококка, женьшеня, китайского лимонника. Они предназначены для борьбы с повышенной утомляемостью, стрессами, анорексией, гипофункцией половых желез. Применяют адаптогены для облегчения акклиматизации, профилактики простудных заболеваний, ускорения выздоровления после острых заболеваний.

«Жидкий экстракт элеутерококка» – фитопрепарат, оказывающий общетонизирующее действие на организм человека. Это БАД, для изготовления которого используют корни одноименного растения. Нейропротектор стимулирует иммунитет и адаптационные возможности организма. Под воздействием препарата уменьшается сонливость, ускоряется метаболизм, улучшается аппетит, снижается риск развития онкозаболеваний.
«Настойка женьшеня» имеет растительное происхождение и оказывает положительное влияние на обмен веществ в организме. Препарат стимулирует работу сосудистой и нервной систем человека. Его применяют в составе общеукрепляющей терапии у ослабленных больных. «Настойка женьшеня» является метаболическим, противорвотным и биостимулирующим средством, которое помогает адаптироваться организму при атипичных нагрузках, повышает давление, снижает уровень сахара в крови.
«Настойка китайского лимонника» является распространенным средством, позволяющим избавиться от сонливости, быстрой утомляемости и надолго зарядиться энергией. Это средство восстанавливает состояние после депрессии, обеспечивает прилив физических сил, отлично тонизирует, обладает освежающим и стимулирующим действием.

Препараты с комбинированным действием

Нейропротекторные препараты комбинированного действия обладают метаболическими и вазоактивными свойствами, которые обеспечивают быстрый и наилучший терапевтический эффект при лечении низкими дозами активных веществ.

«Тиоцетам» обладает взамопотенциирующим действием «Пирацетама» и «Тиотриазолина». Наряду с церебропротекторными и ноотропными свойствами, лекарство обладает антигипоксическим, кардиопротекторным, гепатопротекторным, иммуномодулирующим эффектами. «Тиоцетам» назначают пациентам, страдающим заболеваниями головного мозга, сердца и сосудов, печени, вирусными инфекциями.
«Фезам» — препарат, расширяющий кровеносные сосуды, улучшающий усвоение организмом кислорода, способствующий повышению его устойчивости к кислородной недостаточности. В состав лекарства входят два компонента «Пирацетам» и «Циннаризин». Они являются нейропротекторными средствами и повышают устойчивость нервных клеток к гипоксии. «Фезам» ускоряет белковый обмен и утилизацию глюкозы клетками, улучшает межнейронную передачу в ЦНС и стимулирует кровоснабжение ишемизированных участков мозга. Астенический, интоксикационный и психоорганический синдромы, нарушение мышления, памяти и настроения — показания для использования «Фезама».

Антидепрессанты

Условно принцип действия антидепрессантов можно разделить на две группы:1. Средства, которые повышают концентрацию моноаминов (главным образом серотонина и норадреналина) в головном мозге;2. Средства, которые берут на себя функцию моноаминов (главным образом, серотонина), стимулируя специфические рецепторы.Рис.4Рассмотрим подробнее основные группы молекулярных механизмов антидепрессантов. На рисунке 5 показан синаптический контакт между двумя нервными клетками: сверху — нервное окончание одного нейрона (синапса), снизу — другая нервная клетка, которая принимает сигнал.

Роль глиальных клеток в формировании депрессивных расстройств

Ранее нами были рассмотрены изменения в нейронах, но проигнорирована роль глиальных клеток в формировании депрессивных расстройств. Тем не менее, экспериментальные и клинические исследования указывают на возможную роль патологии глиальных клеток в патогенезе депрессии.

Роль глии в формировании депрессивных расстройств

Рис. 27. Rajkowska G., Miguel-Hidalgo J. J. Gliogenesis and Glial Pathology in Depression // CNS & Neurological Disorders Drug Targets. 2007. 6(3). P. 219–233.Исследователями была представлена схема патогенеза депрессивных расстройств при участии глии (Рис. 27).Генетическая предрасположенность может включать: наследственный фактор (наличие депрессивного расстройства у одного из родителей повышает риск этого заболевания у ребенка); полиморфизм генов: BDNF, серотонинового переносчика (который участвуют в обратном захвате серотонина в нервные и глиальные клетки), серотониновых рецепторов, ферментов синтеза серотонина (триптофан гидроксилазы 2 типа). Генетическая уязвимость в совокупности с экологическими и стрессовыми факторами создает благоприятную среду для формирования депрессивного расстройства.Учеными было установлено, что роль глиальных клеток неодинакова у молодых и пожилых больных (Рис. 28). Глиальные клетки могут играть важную роль в патогенезе ранних стадий депрессивных расстройств, которые могут обуславливать выраженное уменьшение количества пирамидных нейронов в более зрелом возрасте.

Категории нейротрансмиттеров

Нейротрансмиттеры делятся на несколько категорий:

моноамины: синтезируются из аминокислоты :
- что катехоламины являются производными от тирозина : допамин , норэпинефрин , эпинефрин (адреналин и норадреналин являются слова латинского происхождения, но мы также можем услышать термины норэпинефрина и эпинефрина, которые являются греческие имена).
- серотонина (5-НТ) , который является производным от триптофана
- ГАМК производное глутаминовой кислоты
- гистамина производное гистидина
то эндорфины , молекулы , сходные с опиатами
эти аминокислоты : глутаминовая кислота , аспарагиновая кислота , глицин
различные химические вещества: ацетилхолин , аденозин , анандамид